দুই পর্বের দ্বিতীয় অংশ

পর্ব ১-এ, আমি পরীক্ষা করেছি কীভাবে ১৯৭০-এর দশকের শেষের দিকে এবং ১৯৮০-এর দশকের প্রথম দিকে ফিলিপাইনের ঋণ গ্রহণের ধরন কাঠামোগত দুর্বলতা সৃষ্টি করেছিল। কিন্তু ঋণ সংকট শুধুমাত্র অর্থনৈতিক ঘটনা নয়; এগুলো জনসেবাকে নতুন আকার দেয়।

ঋণ সংকট প্রায়শই বন্ড বাজার, ঘাটতি বা বিনিময় হারের পরিপ্রেক্ষিতে আলোচনা করা হয়। কিন্তু সার্বভৌম ঋণ কোনো বিমূর্ত সামষ্টিক অর্থনৈতিক ধারণা নয়। ফিলিপাইন যখন শেষবার একটি পূর্ণাঙ্গ আর্থিক সংকটে পড়েছিল—১৯৮১ থেকে ১৯৮৫ পর্যন্ত—এর পরিণতি দ্রুত এবং নিষ্ঠুরভাবে স্বাস্থ্য খাতে প্রকাশ পেয়েছিল। (পড়ুন: [In This Economy] You're living in the very long shadow of Martial Law)

এটি অনুমান নয়। এটি Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.)-এ বেদনাদায়ক বিস্তারিতভাবে নথিভুক্ত করা হয়েছে। যদিও নামমাত্র সরকারি স্বাস্থ্য ব্যয় বাড়ছিল বলে মনে হচ্ছিল, প্রকৃত সম্পদ ভেঙে পড়ছিল। মুদ্রাস্ফীতি সবকিছু গ্রাস করছিল। হাসপাতালগুলো মৌলিক সরবরাহের অভাবে ভুগছিল। কর্মসূচিগুলো স্থবির হয়ে পড়ে। মাথাপিছু স্বাস্থ্য অর্থায়ন প্রায় অর্ধেক কমে যায়।

📊 সারণি ১. মোট জনস্বাস্থ্য ব্যয়, ১৯৮১–১৯৮৫
(প্রকৃত হিসাবে, ১৯৮৫=১০০; Bengzon et al.)

প্রথম দর্শনে, জনস্বাস্থ্য ব্যয় প্রতি বছর বৃদ্ধি পেতে দেখা যাচ্ছে। কিন্তু এই নামমাত্র বৃদ্ধি একটি নাটকীয় প্রকৃত সংকোচন লুকিয়ে রাখে। নামমাত্র পেসোতে, বাজেট ৮.৪% বৃদ্ধি পেয়েছে। বাস্তবে, যেহেতু মুদ্রাস্ফীতি সর্পিল হচ্ছিল, স্বাস্থ্য বিভাগ (DOH)-এর ক্রয়ক্ষমতা প্রায় ৪০% হ্রাস পেয়েছে।

মানবিক প্রভাব আরও স্পষ্ট হয় যখন এটি মাথাপিছু ভিত্তিতে প্রকাশ করা হয়।

📊 সারণি ২. মাথাপিছু DOH স্বাস্থ্য ব্যয়, ১৯৮১–১৯৮৫
(প্রকৃত হিসাবে, ১৯৮৫=১০০; Bengzon et al.)

প্রকৃত মাথাপিছু জনস্বাস্থ্য ব্যয় ১৯৮১ সালে ₱৮৪ থেকে কমে ১৯৮৫ সালে মাত্র ₱৪৫-এ নেমে আসে—প্রায় ৪৬% হ্রাস। এটি ফিলিপাইনের স্বাস্থ্য অর্থায়নে রেকর্ড করা সবচেয়ে তীব্র সংকোচনগুলোর মধ্যে একটি। এই সংখ্যার পেছনে ছিল গ্রামীণ স্বাস্থ্য ইউনিটগুলোতে প্রয়োজনীয় ওষুধের অভাব, প্রাদেশিক হাসপাতালগুলো অবকাঠামো মেরামত স্থগিত করা এবং সম্প্রদায়ের স্বাস্থ্যকর্মীরা সরবরাহ ছাড়াই থাকা। ১৯৭০-এর দশকে যে কর্মসূচিগুলো সম্প্রসারিত হয়েছিল তা বন্ধ বা ছোট করা হয়েছিল। টিকাকরণ প্রচারাভিযান মন্থর হয়। ক্রয় বিলম্ব স্বাভাবিক হয়ে ওঠে। DOH অবসরপ্রাপ্ত বা অভিবাসী কর্মীদের প্রতিস্থাপন করতে পারেনি।

কোরি আকুইনো প্রশাসনের অধীনে স্বাস্থ্য বিভাগকে বাজেট পতনের কারণে "ফাঁপা" হিসেবে বর্ণনা করা হয়েছিল। এটি দুর্বল ব্যবস্থাপনার কারণে ব্যর্থ হয়নি, বরং রাষ্ট্র নিজেই আর্থিক সক্ষমতা হারিয়ে ফেলেছিল। এটি একটি সার্বভৌম ঋণ সংকটের প্রকৃত মূল্য: এটি প্রথমে আর্থিক বাজারে প্রকাশ পায় না, বরং সবচেয়ে দুর্বল জনসেবাতে প্রকাশ পায়।

কয়েক দশক ধরে, ১৯৯১ সালের স্থানীয় সরকার কোড একটি রাজনৈতিক সংস্কার হিসাবে শেখানো হয়েছে—একটি গণতন্ত্রীকরণ কাজ, স্থানীয় ক্ষমতায়নের দিকে একটি দার্শনিক পরিবর্তন এবং "ইম্পেরিয়াল ম্যানিলা"-র একটি সংশোধনী। কিন্তু গভীর গল্প—যা খুব কমই বলা হয়—হল যে ক্ষমতা হস্তান্তর শুধুমাত্র একটি সংস্কার ছিল না। এটি একটি আর্থিক বেঁচে থাকার ব্যবস্থা ছিল।

১৯৮০-এর দশকের মাঝামাঝি ফিলিপাইন রাষ্ট্র শুধুমাত্র গণতন্ত্রে রূপান্তরিত হচ্ছিল না। এটি দেউলিয়া ছিল। এটি এত মারাত্মক ঋণ পতনের শিকার হয়েছিল যে কেন্দ্র থেকে আর প্রয়োজনীয় সেবাগুলো টিকিয়ে রাখা সম্ভব ছিল না। জাতীয় বাজেটগুলো ধ্বংস হয়ে যায়। সংস্থাগুলো ফাঁপা হয়ে পড়ে। মন্ত্রণালয়গুলো মৌলিক কর্মসূচি বজায় রাখতে সংগ্রাম করে। এই প্রেক্ষাপটে, প্রশ্নটি আর কেন বিকেন্দ্রীকরণ ঘটেছিল তা নয়, বরং কীভাবে এটি ঘটতে পারত না। ক্ষমতা হস্তান্তর শুধুমাত্র রাজনৈতিক নকশা ছিল না; এটি একটি রাষ্ট্রের অনিবার্য সামষ্টিক-আর্থিক পরিণতি ছিল যা আর্থিক অক্সিজেন শেষ করে ফেলেছিল। কেন্দ্রীয় সরকারের আর সক্ষমতা ছিল না—আর্থিক বা প্রশাসনিক—ম্যানিলা থেকে সবকিছু চালিয়ে যাওয়ার, এবং স্থানীয় সরকারগুলো পদক্ষেপ নিয়েছিল কারণ তাদের তা করতে হয়েছিল। (পড়ুন: Marcos years marked 'golden age' of PH economy? Look at the data)

এই ধরনটি ফিলিপাইনের জন্য অনন্য ছিল না। ১৯৮০ এবং ১৯৯০-এর দশক জুড়ে, যেসব দেশ সার্বভৌম সংকট অনুভব করেছিল তারা একই ধরনের গতিপথ অনুসরণ করেছিল। ব্রাজিল তার ঋণ সংকটের পরে স্বাস্থ্য দায়িত্ব হস্তান্তর করেছিল। মেক্সিকো IMF-সমর্থিত কঠোরতার সময় ফেডারেল কাজ বিকেন্দ্রীকরণ করেছিল। ইন্দোনেশিয়া এশিয়ান আর্থিক সংকটের পরে ব্যাপকভাবে ক্ষমতা হস্তান্তর করেছিল। আর্জেন্টিনা আর্থিক পতনের পর শিক্ষা ও স্বাস্থ্য সেবা প্রদেশগুলোতে ঠেলে দিয়েছিল (World Bank, Decentralization in Developing Countries, 1999; IMF post-crisis reform analyses; Faguet, 2014)। বিকেন্দ্রীকরণ প্রায়শই গণতান্ত্রিক ভাষায় আসে, কিন্তু এর সবচেয়ে শক্তিশালী চালক হল বাজেট নিঃশেষ।

আজকের ফিলিপাইন ১৯৮০-এর দশকের প্রথম দিকের মতো একই অবস্থানে নেই। কিন্তু যদি আর্থিক স্থান সংকুচিত হয়—উচ্চ সুদের হার, কঠোর আর্থিক পরিস্থিতি বা দেশীয় চাপের কারণে—প্রভাবগুলো প্রথমে বন্ড বাজারে দেখা যাবে না। এগুলো সিস্টেমে দেখা যাবে। DOH নিয়োগ মন্থর হয়, PhilHealth প্রতিদান প্রসারিত হয়, ভ্যাকসিন ক্রয় বিলম্বিত হয় এবং হাসপাতাল রক্ষণাবেক্ষণ স্থগিত হয়। স্থানীয় সরকারগুলো আরও দায়িত্ব শোষণ করে, প্রায়শই সংশ্লিষ্ট সম্পদ ছাড়াই।

এটি সংস্কারের মতো দেখায় না। এটি আরও শান্ত কিছুর মতো দেখায়: অর্থায়নহীন আদেশ, স্থানীয় বোঝা স্থানান্তর এবং জাতীয় কর্মসূচি হ্রাস। এটি গোপনে ক্ষমতা হস্তান্তর—নীতি নির্ধারকরা এটি বেছে নেওয়ার কারণে নয়, বরং আর্থিক চাপ এটি জোর করে।

প্রথম ক্ষমতা হস্তান্তর এলোমেলো ছিল, কিন্তু এটি ইচ্ছাকৃত, বিতর্কিত এবং সংহিতাবদ্ধ ছিল। একটি দ্বিতীয়, অনিচ্ছাকৃত ক্ষমতা হস্তান্তর ভিন্ন হবে। স্থানীয় সরকারগুলোর সক্ষমতা অসম, সার্বজনীন স্বাস্থ্য কভারেজ (UHC) বাস্তবায়ন দুর্বল রয়ে গেছে এবং PhilHealth সীমাহীন ধাক্কা শোষণ করতে পারে না। আঞ্চলিক বৈষম্য তীব্রভাবে প্রসারিত হতে পারে, যখন জাতীয় কর্মসূচিগুলো শান্তভাবে বিলীন হতে পারে। এটি একটি রাজনৈতিক সংস্কারের মতো দেখাবে না, বরং সেবা প্রদানে জাতীয় উপস্থিতির ক্রমবর্ধমান বিবর্ণতা।

লক্ষণগুলো নাটকীয় হবে না। এগুলো সাধারণ হবে: দীর্ঘ প্রতিদান সময়, ধীর ক্রয়, কম নিয়োগ এবং স্থানীয় সরকারগুলো বেঁচে থাকার জন্য তাৎক্ষণিক ব্যবস্থা নেওয়া। যখন আমরা প্যাটার্নটি চিনতে পারব, তখন এটি ইতিমধ্যে চলমান থাকবে।

যদিও এই চাপের অনেকগুলো স্বাস্থ্য খাতের সরাসরি নিয়ন্ত্রণের বাইরে সামষ্টিক অর্থনৈতিক শক্তি দ্বারা আকৃত হয়, সব প্রতিক্রিয়া তা নয়। জাতীয় এবং স্থানীয় উভয় স্তরে পদক্ষেপের জন্য অর্থবহ জায়গা রয়ে গেছে। প্রতিদান ব্যবস্থার দক্ষতা এবং পূর্বাভাসযোগ্যতার উন্নতি—বিশেষত PhilHealth-এর মধ্যে—আর্থিক চাপের সময়কালে প্রদানকারীর নগদ প্রবাহ স্থিতিশীল করতে সাহায্য করতে পারে। আন্তঃক্রিয়াশীল ইলেকট্রনিক স্বাস্থ্য রেকর্ডের দ্রুত গ্রহণ প্রশাসনিক ঘর্ষণ কমাতে, লক্ষ্য উন্নত করতে এবং সিস্টেম-ব্যাপী স্থিতিস্থাপকতা শক্তিশালী করতে পারে।

একই সময়ে, স্বাস্থ্য সুবিধাগুলো কীভাবে অর্থায়ন করা হয় তা পুনর্বিবেচনার সুযোগ রয়েছে। ঋণগ্রহণযোগ্য বা দাবির সাথে যুক্ত অর্থায়নের মতো—ঐতিহ্যবাহী ব্যাঙ্ক ঋণের বাইরে কার্যকরী মূলধন সমাধানের অ্যাক্সেস প্রসারিত করা হাসপাতাল এবং ক্লিনিকগুলোকে বিলম্ব এবং অস্থিরতা আরও ভালভাবে সহ্য করতে সাহায্য করতে পারে। এই ব্যবস্থাগুলো সুস্থ সামষ্টিক-আর্থিক ব্যবস্থাপনার বিকল্প নয়, কিন্তু এগুলো নিশ্চিত করতে সাহায্য করতে পারে যে যখন চাপ আসে, স্বাস্থ্য ব্যবস্থা ভাঙার পরিবর্তে বাঁকে।

১৯৮০-এর দশকের শিক্ষা স্পষ্ট। স্বাস্থ্য খাত ভেঙে পড়েনি কারণ স্বাস্থ্য বিভাগ ব্যর্থ হয়েছিল। এটি ভেঙে পড়েছিল কারণ আর্থিক ব্যবস্থা ব্যর্থ হয়েছিল। এবং যখন কেন্দ্র দুর্বল হয়, দায়িত্ব অদৃশ্য হয় না—এটি বাইরের দিকে স্থানান্তরিত হয়, নকশা অনুসারে হোক বা প্রয়োজন অনুসারে।

১৯৮৫ সালে যখন রাষ্ট্র ভেঙে পড়েছিল তখন ক্ষমতা হস্তান্তর অনিবার্য ছিল। এটি আবার অনিবার্য হওয়া উচিত নয়। যদি ফিলিপাইন আজকের আর্থিক চাপগুলো শৃঙ্খলা এবং দূরদর্শিতার সাথে পরিচালনা না করে, আমরা এমন একটি চক্রের পুনরাবৃত্তির ঝুঁকি নিই যা দেশটি পুনরায় বাঁচতে পারে না: প্রথমে বাজেট কড়া হয়, তারপর স্বাস্থ্য ব্যবস্থা চাপে পড়ে এবং অবশেষে—আড়ম্বর বা আইন ছাড়াই—কেন্দ্র প্রত্যাহার করে এবং পরিধি ধাক্কা শোষণ করে। – Rappler.com

সূত্র: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; World Bank World Development Indicators; IMF country reports; World Bank (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) on fiscal decentralization।

ডঃ জেমিন পার্ক ফিলিপাইন বিশ্ববিদ্যালয় কলেজ অফ পাবলিক হেলথের একজন অ্যাডজাংক্ট প্রফেসর এবং দক্ষিণ-পূর্ব এশিয়া জুড়ে স্বাস্থ্যসেবা অর্থায়ন, চিকিৎসা উদ্ভাবন এবং ব্যবস্থা সংস্কার নিয়ে কাজ করেন।