La conclusión del cierre gubernamental más largo de la historia y la creciente animosidad política recibe con razón una gran atención, pero este enfoque hace que sea fácil pasar por alto áreas donde la legislación beneficiosa es políticamente posible. El amplio acuerdo político sobre la necesidad de reformar cómo operan los gestores de beneficios farmacéuticos (PBM) ejemplifica las potenciales oportunidades bipartidistas.
La opacidad y los incentivos desalineados que plagan el mercado de los PBM están actualmente perjudicando a los pacientes. Los PBM han estado reduciendo la eficiencia del mercado de medicamentos recetados, desviando miles de millones de dólares hacia estos intermediarios de la cadena de suministro y aumentando los costos para empleadores, consumidores y contribuyentes.
Los PBM afirman reducir los costos de medicamentos negociando precios en nombre de las aseguradoras y gestionando los formularios de medicamentos – la lista de medicamentos que las aseguradoras cubrirán. A través de estos roles, los PBM influyen significativamente en qué medicamentos pueden acceder los pacientes y los términos de esa cobertura, incluidas las obligaciones de desembolso de los pacientes.
Dado que los descuentos han crecido más rápido que los precios de lista, los precios netos que pagan las aseguradoras han estado disminuyendo durante muchos años. Esto significa que los PBM y las aseguradoras de salud que ahora los poseen se embolsan estos descuentos porque los costos de las aseguradoras se basan en los precios netos mucho más bajos.
Este sistema, aunque excepcionalmente complejo, estaría bien si los pacientes también se beneficiaran directamente de estos descuentos. El problema surge porque los pacientes no lo hacen, solo los PBM y las aseguradoras. Los pacientes no se benefician de estos descuentos, porque sus costos están típicamente vinculados a los precios de lista inflados.
En consecuencia, los pacientes están atrapados con una parte cada vez mayor de los costos de medicamentos caros. Los PBM y las aseguradoras obtienen enormes ingresos inflando estos precios de lista, lo que les incentiva a favorecer medicamentos con precios de lista más altos y, posteriormente, mayores descuentos en sus formularios. La preferencia por medicamentos con precios de lista más altos aumenta los costos para los pacientes y el sistema de salud en general.
La Comisión Federal de Comercio (FTC) coincidió con esta evaluación en su examen de la industria, documentando cómo los PBM manipulan el sistema y aumentan los costos para los pacientes. Los legisladores también han descubierto estos juegos, por lo que el Congreso está considerando reformas de PBM que abordarían significativamente estos problemas.
Al diseñar estas reformas, es esencial tener en cuenta la continua evolución del modelo de negocio de los PBM. La última iteración utiliza organizaciones de compra grupal (GPO) para colocar otra capa organizativa entre los PBM y los compradores de medicamentos.
En teoría, los PBM y los GPO esencialmente hacen lo mismo – aprovechan su poder de compra colectivo para negociar precios más bajos. Pero al crear GPO, algunos de los cuales tienen su sede en el extranjero (en Suiza, por ejemplo), los PBM pueden continuar sus prácticas actuales con menos escrutinio.
Por ejemplo, las comisiones de PBM y GPO representaban solo el 5% de las ganancias de los PBM en 2012, cuando los PBM obtenían la mayoría de sus ingresos embolsándose una parte de los descuentos negociados. En respuesta a las críticas de que esta práctica era inapropiada, los PBM comenzaron a transferir la mayoría de estos descuentos a las aseguradoras.
Por supuesto, dado que los tres PBM más grandes son propiedad de un conglomerado de atención médica que incluye una compañía de seguros, esta es una distinción sin diferencia. Además, los PBM simplemente han expandido sus ingresos por comisiones de GPO que han crecido a más del 20% de las ganancias de los PBM en 2023. Son tácticas como estas las que han desviado 50 centavos de cada dólar gastado en medicamentos farmacéuticos hacia varios intermediarios, incluidos los PBM, reembolsos y comisiones impuestos por el gobierno, y el programa de descuento de medicamentos 340B.
El Comité de Supervisión y Reforma Gubernamental de la Cámara anunció recientemente su intención de investigar cómo los PBM están utilizando los GPO para evadir la supervisión y ocultar sus ganancias en el extranjero. Esa investigación también debería investigar cómo los tres grandes PBM utilizan los GPO para aumentar sus flujos de ingresos a expensas de los compradores estadounidenses de medicamentos recetados.
Es indiscutible que el sistema de precios de medicamentos recetados necesita desesperadamente una reforma. Los costos de desembolso para medicamentos están aumentando incluso mientras los precios netos continúan disminuyendo. Esta discontinuidad por sí sola demuestra por qué el Congreso debería aprobar una reforma significativa de los PBM que aborde el creciente uso de los GPO.
Fuente: https://www.forbes.com/sites/waynewinegarden/2025/11/18/pbms-evolving-business-model-continues-to-raise-costs-on-patients/
