گردشهای کاری دستی و فرآیندهای مبتنی بر کاغذ دیگر در مراقبتهای بهداشتی مدرن پایدار نیستند. طرحهای سلامتی که پیش میروند، همانهایی هستند که مدیریت استفاده را از پایه بازاندیشی میکنند.
یک بحران خاموش در ستون فقرات اداری مراقبتهای بهداشتی جریان دارد. هر روز، تیمهای بالینی در طرحهای سلامت حجم زیادی از اسناد را پردازش میکنند، درخواستهای مجوز قبلی را بررسی میکنند، به دنبال سوابق گمشده میگردند، و قوانین پوشش را به صورت دستی اعمال میکنند که میتوانست توسط سیستمهای به خوبی طراحی شده مدیریت شود. در همین حال ارائهدهندگان منتظر میمانند، بیماران منتظر میمانند، و هزینه آن انتظار، که با ساعات کاری کارکنان و تأخیر در مراقبت اندازهگیری میشود، همچنان در حال رشد است.
این واقعیت مدیریت استفاده است که برای دههها اجرا شده است. این همچنین چالشی است که نسل جدیدی از پلتفرمهای اتوماسیون هوشمند اکنون برای رسیدگی به آن موقعیت گرفتهاند.
مدیریت استفاده یک مشکل پیچیدگی دارد
مدیریت استفاده فرآیندی است که طرحهای سلامت از آن برای ارزیابی این موضوع استفاده میکنند که آیا یک درمان درخواستی از نظر پزشکی ضروری، از نظر بالینی مناسب، و تحت طرح مزایای عضو پوشش داده شده است. هرگز ساده نبوده است. با این حال، محیطی که امروز در آن فعالیت میکند بسیار پیچیدهتر از آن چیزی است که در ابتدا برای آن طراحی شده بود.
داروهای تخصصی به طور قابل توجهی افزایش یافتهاند و معیارهای پوشش پیچیده و الزامات درمان گام به گام را به همراه آوردهاند که نیاز به بررسی دقیق بالینی دارند. انتظارات نظارتی در مورد مجوز قبلی نیز سختتر شده است، با دستورات جدید که طرحهای سلامت را به سمت جدول زمانی تصمیمگیری سریعتر و شفافیت بیشتر سوق میدهد. در همان زمان، حجم درخواستهای مجوز به نقطهای رسیده است که تیمهای بالینی اغلب زمان بیشتری را صرف وظایف اداری میکنند تا قضاوت بالینی.
نتیجه یک سیستم تحت فشار است. زمانهای چرخش افزایش مییابد، ارائهدهندگان از دید محدود ناامید میشوند، و اعضا تأخیرهایی را در مراقبت تجربه میکنند که در غیر این صورت قابل اجتناب بود. طرحهای سلامت همچنین هزینههای عملیاتی را جذب میکنند که به آرامی در طول زمان رشد میکنند.
استخدام کارکنان بیشتر برای مدیریت حجم کاری در حال افزایش ممکن است یک پاسخ منطقی به نظر برسد، اما یک استراتژی بلندمدت نیست. یک رویکرد پایدارتر بازاندیشی زیرساخت اساسی است که از مدیریت استفاده پشتیبانی میکند.
چه چیزی را اتوماسیون هوشمند واقعاً تغییر میدهد
اتوماسیون در عملیات مراقبتهای بهداشتی یک مفهوم جدید نیست. آنچه تغییر کرده است پیچیدگیای است که اتوماسیون اکنون میتواند با آن اعمال شود و دامنه گردشهای کاری که میتواند از آن پشتیبانی کند.
در مدیریت استفاده، اتوماسیون در نقاطی که اصطکاک اداری بیشترین است، ارزشمندترین است. دریافت مجوز قبلی، که شامل دریافت، بررسی و مسیریابی درخواستهای ورودی است، یکی از مراحل زمانبر گردش کار است.
پلتفرمهای مدرن میتوانند درخواستهای مجوز را صرف نظر از نحوه ورود آنها دریافت کنند، اطلاعات بالینی و اداری مربوطه را استخراج کنند، قوانین غربالگری اولیه را اعمال کنند، و درخواست را به مسیر بررسی صحیح هدایت کنند بدون نیاز به مداخله دستی.
تأثیر قابل توجه است. بازبینان بالینی زمان کمتری را صرف ورود داده و سهبندی درخواست میکنند. موارد روتین که معیارهای بالینی به وضوح برآورده میشوند میتوانند به طور خودکار تأیید شوند. این به کارکنان بالینی اجازه میدهد روی موارد پیچیدهای تمرکز کنند که نیاز به قضاوت متخصص دارند. از آنجا که تصمیمات به طور مداوم از طریق قوانین ساختاریافته اعمال میشوند، تعیین پوششها نیز استانداردتر و قابل دفاعتر میشوند.
اتوماسیون در این زمینه صرفاً در مورد کاهش هزینهها نیست. کیفیت و ثبات فرآیندهای مدیریت استفاده را بهبود میبخشد در حالی که به طرحهای سلامت، ارائهدهندگان و بیماران سود میرساند.
چالش مجوز قبلی
در مدیریت استفاده، مجوز قبلی جایی است که بار اداری بیشترین دیده میشود. همچنین جایی است که شکاف بین گردشهای کاری سنتی و قابلیتهای فناوری مدرن بزرگترین است.
برای ارائهدهندگان، فرآیند مجوز قبلی میتواند ناامیدکننده باشد. ارسال درخواست اغلب شامل پیمایش پورتالهای متعدد پرداختکننده یا سیستمهای فکس، جمعآوری اسناد بالینی در قالبهای مختلف، و انتظار، گاهی اوقات برای روزها، با دید کمی به وضعیت درخواست است. هنگامی که اطلاعات اضافی درخواست میشود، فرآیند اغلب دوباره شروع میشود.
برای طرحهای سلامت، چالش متفاوت به نظر میرسد اما به همان اندازه پیچیده است. حجم بالای درخواستهای ورودی، که بسیاری از آنها از طریق کانالهای دستی مانند فکس وارد میشوند، نیاز به بررسی دارند قبل از اینکه بتوانند وارد گردش کار شوند. اسناد ناقص اغلب منجر به تماس اضافی با ارائهدهنده میشود. در همین حال معیارهای داروی تخصصی همچنان در پیچیدگی رشد میکنند و زمان مورد نیاز برای ارزیابی بالینی را افزایش میدهند.
پلتفرمهایی مانند PAHub آگادیا برای رسیدگی به این شکاف طراحی شدهاند. با ترکیب دریافت دیجیتال، قوانین بالینی قابل تنظیم، و مسیریابی خودکار گردش کار در یک پلتفرم واحد، PAHub کمک میکند
طرحهای سلامت درخواستهای مجوز قبلی را به طور کارآمدتر پردازش کنند در حالی که نظارت بالینی را برای موارد پیچیده حفظ میکنند.
شفافیت به عنوان یک اولویت استراتژیک
یکی از نادیدهگرفتهشدهترین عواقب مدیریت ناکارآمد استفاده، تأثیری است که بر رابطه بین طرحهای سلامت و ارائهدهندگان دارد.
هنگامی که پزشکان نمیتوانند وضعیت مجوز را ردیابی کنند، دلیل پشت یک رد را درک کنند، یا پاسخهای به موقع به ارسالها دریافت کنند، اعتماد بین پرداختکنندگان و ارائهدهندگان شروع به فرسایش میکند. این فرسایش منجر به چالشهای عملیاتی از جمله درخواستهای تجدیدنظر بیشتر، حجم تماسهای افزایش یافته، و اصطکاک اداری بیشتر میشود.
پلتفرمهای دیجیتال مدیریت استفاده با بهبود شفافیت به این چالش رسیدگی میکنند. هنگامی که درخواستهای مجوز از طریق گردشهای کاری دیجیتال ساختاریافته حرکت میکنند، وضعیت آنها برای همه ذینفعان مربوطه قابل مشاهده میشود. الزامات اسناد را میتوان به وضوح در ابتدای فرآیند ارتباط برقرار کرد، و ارتباطات غیرضروری رفت و برگشت را کاهش داد. منطق تصمیم همچنین میتواند ضبط و به اشتراک گذاشته شود، و به ارائهدهندگان اجازه میدهد استدلال پشت تصمیمات پوشش را درک کنند.
نتیجه کاهش نویز اداری در رابطه پرداختکننده-ارائهدهنده است. استعلامهای وضعیت کمتر، ارسالهای تکراری کمتر، و درخواستهای تجدیدنظر کمتر زمانی رخ میدهد که ارتباطات و دید بهبود یابد.
بنابراین شفافیت بیش از یک بهبود تجربه کاربری میشود. به یک مزیت کارایی عملیاتی تبدیل میشود.
تجزیه و تحلیل و بینشهای داده
انتقال گردشهای کاری مدیریت استفاده از سیستمهای دستی به پلتفرمهای دیجیتال همچنین دادههای ساختاریافته را در طول فرآیند تولید میکند. این دادهها فرصتهایی را برای تحلیل عمیقتر و تصمیمگیری پیشگیرانهتر ایجاد میکند.
طرحهای سلامت میتوانند الگوهایی مانند اینکه کدام درمانها بیشتر درخواست میشوند، کدام ارائهدهندگان بالاترین حجم مجوز را تولید میکنند، و کجا تنگناهای گردش کار رخ میدهد را شناسایی کنند.
این بینشها به سازمانها اجازه میدهد خطمشیهای بالینی را اصلاح کنند، استراتژیهای مدیریت مراقبت را بهینه کنند، و تصمیمات بهتری در مورد طراحی فرمولاری و ساختارهای مزایا بگیرند.
به جای واکنش به درخواستهای مجوز همانطور که وارد میشوند، طرحهای سلامت میتوانند رویکرد پیشگیرانهتری داشته باشند. پلتفرمهای مدرن مدیریت استفاده، از جمله راهحلهای توسعه یافته توسط آگادیا، به سازمانها اجازه میدهند الگوهای مجوز را تجزیه و تحلیل کنند، تنگناهای عملیاتی را شناسایی کنند، و فرصتهایی را برای بهبود طراحی خطمشی بالینی کشف کنند. با استفاده از دادههای استفاده واقعی، طرحهای سلامت میتوانند معیارهای پوشش را اصلاح کنند، تقاضا برای درمانهای پرهزینه را پیشبینی کنند، و استراتژیهای مدیریت مراقبت را تقویت کنند در حالی که انطباق نظارتی را حفظ میکنند.
آینده فناوری مدیریت استفاده
موج فعلی اتوماسیون مدیریت استفاده، از جمله دیجیتالی کردن دریافت، خودکارسازی مسیریابی، و استانداردسازی اعمال قوانین بالینی، نشاندهنده بهبود قابل توجهی نسبت به سیستمهای دستی قدیمی است. با این حال، این تحول تنها آغاز است.
نسل بعدی فناوری مدیریت استفاده شامل پشتیبانی تصمیمگیری کمک شده با هوش مصنوعی، یکپارچگی عمیقتر با سوابط الکترونیک سلامت، و تجزیه و تحلیل پیشبینی قادر به شناسایی مسیرهای بالقوه مراقبت قبل از اینکه درخواستهای مجوز ارسال شوند، خواهد بود.
این پیشرفتها به طرحهای سلامت اجازه میدهد به طور کارآمدتری عمل کنند در حالی که سرعت و کیفیت تصمیمات پوشش را بهبود میبخشند.
نتیجهگیری
مدیریت استفاده در تلاقی کیفیت بالینی، مدیریت هزینه، انطباق نظارتی، و روابط ارائهدهنده قرار دارد. به همین دلیل، اثربخشی عملیات UM بر بسیاری از جنبههای عملکرد طرح سلامت تأثیر میگذارد.
نوسازی مدیریت استفاده از طریق اتوماسیون هوشمند تنها در مورد کارایی عملیاتی نیست. در مورد ساختن زیرساخت قادر به پشتیبانی از تقاضای در حال رشد، سازگاری با تغییرات نظارتی، و ارائه تصمیمگیری سریعتر و شفافتر برای ارائهدهندگان و اعضا است.
فرآیندهای دستی سالهای زیادی به صنعت خدمت کردند، اما محیط مراقبتهای بهداشتی تغییر کرده است. طرحهای سلامتی که امروز در پلتفرمهای دیجیتال مدرن سرمایهگذاری میکنند برای مدیریت پیچیدگی، بهبود عملکرد عملیاتی، و ارائه هماهنگی مراقبت کارآمدتر در آینده موقعیت بهتری خواهند داشت.
برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد PAHub و راهحلهای مدیریت استفاده آگادیا، بازدید کنید.
